Akupunktur – hovedpine og migræne – hvad ved vi?
Palle Rosted
Indledning
Migræne og hovedpine er hyppigt forekomne lidelser. Således er livstidsprægvalensen for migræne anslået til 25% hos kvinder og 8% hos mænd.
Forekomsten af spændingshovedpine er ikke mindre, og det er estimeret, at 25% af befolkningen har hovedpine mindst en gang om måneden.
Migræne er defineret som en tilbagevendende anfaldsvis ensidig hovedpine, varende fra 4-72 timer, ofte ledsaget foto- og fonobofi.
Spændingshovedpine er en kronisk eller periodisk ofte bilateral hovedpine af pressende karakter, der hyppigt er forårsaget af ømme punkter i kranie og nakkemusklerne (Paulson et al. 2004).
Imidlertid tager (Vernon et al. 1999) afstand fra hypotesen om ømme punkter i muskulaturen.
Det kan ofte være vanskeligt at adskille migræne fra spændingshovedpine, da der er en betydelig overlapning, ligesom patienter kan lide af såvel migræne som spændingshovedpine.
Dette forhold afspejler sig også i den forhåndenværende litteratur, hvor der i flere undersøgelser er inkluderet både patienter med migræne og spændingshovedpine.
Dette forhold er lidt uheldigt, da de to lidelsers ætiologi er vidt forskellige.
Således er den ene lidelse formentlig en vaskulær lidelse, mens den anden formentlig er en muskulær lidelse.
For at imødegå dette forskningsmæssige problem, er der fra engelsk og tysk side udarbejdet et forslag til en standardprotokol (Vickers et al. 1999, Melchart et al. 2003), hvilket har resulteret i flere udmærkede arbejder, der gengives i det følgende.
På trods af disse forbehold er det alligevel forsøgt at adskille undersøgelserne for migræne og spændingshovedpine.
Hovedpine
Akupunktur blev sammenlignet med superficiel needling, på en venteliste af patienter lidende at tensionshovedpine (Melchart et al 2005).
Der indgik i alt 270 patienter, hvoraf 132 fik akupunktur, 63 superficiel needling og 75 fungerede som en kontrol i en venteliste gruppe.
Patienterne fik 12 behandlinger fordelt over 8 uger.
Som effekt parameter blev anvendt reduktionen i antallet af hovedpinedage.
Antallet af respondere (forbedring på mere end 50%) i akupunkturgruppen var 46%, 35% i gruppen der fik superficiel needling og 4% i venteliste gruppen.
I akupunkturgruppen fandtes en reduktion i hovedpinedage på 7,2.
I superficiel needling gruppen fandtes en reduktion på 6,6 og kun 1,5 i venteliste gruppen (p<0.001).
I en undersøgelse af 91 patienter med migræne og tensions hovedpine, blev patienterne enten allokeret til akupunkturbehandling eller fungerede som en ventelistegruppe (Melchart et al. 2004).
Forfatterne fandt en reduktion på 5,6 hovedpinedage i behandlingsgruppen, mod 1,2 i ventelistegruppen.
Ligeledes observeredes en reduktion i smerteintensiteten på mere end 50% hos 52% af patienterne i behandlingsgruppen, mod 16% i kontrolgruppen.
Elektroakupunktur har også været forsøgt i behandling af hovedpine (Xue et al. 2004).
I en enkeltblindet crossover undersøgelse blev 37 patienter allokeret til enten at modtage elektroakupunktur først og ”placebo” efter en 14 dages udvaskningsperiode, eller omvendt.
I denne undersøgelse blev der kun anvendt distale punkter som fx. LI-4, TE-5, ST-40, GB-60, LR-3, etc.
I behandlingsperioden blev der givet elektrisk stimulation med en alternerende frekvens på henholdsvis 2 Hz og 100 Hz.
Som ”placebopunkter” blev anvendt ikke akupunkturpunkter i samme område som punkterne i behandlingsgruppen, nålene blev indsat superficielt.
Som elektrisk stimulation blev der anvendt en substimulation på kun 0.2 Hz og med en strømstyrke på 0.1 volt.
Som effektparametre blev anvendt frekvensen af hovedpine, varigheden af de enkelte episoder, hovedpineintensiteten og endelig registrering af smertetærsklen i ansigtsmusklerne ved anvendelse af et algometer.
Forfatterne fandt en bedring i samtlige variable efter akupunktur.
Der blev ikke noteret nogen effekt i den gruppe, der startede med ”placebobehandling” før den egentlige akupunkturbehandling blev påbegyndt.
Ligeledes fandtes en, i det mindste 3 måneders varighed, af de opnåede resultater.
Undersøgelsen er interessant, da der udelukkende er anvendt distale punkter, hvorfor en central mekanisme er den eneste forklaring.
Dette stemmer også overens med vor viden, at superficiel needling formentlig kun har en segmental effekt og ikke en central effekt.
I en interessant undersøgelse vurderes effekten af akupunktur på hovedpine og migræne i såvel RCT som i ikke randomiserede undersøgelser (Linde et al. 2002).
Der blev i alt gennemgået 24 randomiserede undersøgelser og 35 ikke-randomiserede undersøgelser med til sammen 3230 patienter, og forfatternes konkluderer, at akupunktur virker for kronisk hovedpine, og der i øvrigt ikke var væsentlige forskelle på resultaterne i RCT og ikke- RCT.
Cochrane reviewen fra 2001 bliver kommenteret i en interessant artikel (Carlsson 2001).
Specielt er forfatterens kommentarer vedrørende placebo procedurer interessante, idet han rigtigt angiver, at selv minimal akupunktur eller superficiel needling ikke kan opfattes som en placeboprocedure.
Ligeledes sætter han spørgsmålstegn ved anvendelse af de moderne placebo akupunkturnåle, hvor nålen forsvinder op i håndtaget.
Totalt set er denne Cochrane review baseret på 26 undersøgelser med i alt 1151 patienter.
17 af undersøgelserne var placebo kontrollerede undersøgelser.
I 8 af undersøgelserne viste akupunktur sig bedre end placebo. I 4 undersøgelser fandtes en tendens til at akupunktur var bedre end placebo, men ikke statistisk signifikant.
I 2 undersøgelser var der ingen forskel mellem grupperne.
I to af de bedste undersøgelser fandtes en langtidseffekt efter akupunktur på mere end 6 måneder.
Effekten af akupunktur på tensionshovedpine blev undersøgt hos 69 patienter med anvendelse af rigtig akupunktur og placeboakupunktur (Karst et al. 2001).
Som placeboprocedure blev anvendt nåle som beskrevet af Steinberger.
Der blev anvendt maksimalt 15 punkter blandt efterfølgende mulige: GB-20, LI-4, LR-3, GB-8, GB-21, GB-14, BL-2, BL-10, BL-60, LU-7, TE-5, ST-8, ST-36, ST-44 og GV-20.
Beklageligvis fandt man ingen forskel i de to grupper i de valgte effektparametre, der i øvrigt var relevante.
I en tidligere undersøgelse af samme forfatter (Karst et al. 2000), blev 39 patienter med tensionshovedpine behandlet med enten akupunktur eller placeboakupunktur.
Også i denne undersøgelse kunne man ikke påvise nogen forskel mellem de to grupper, hvad angår smerteintensitet og antallet af hovedpiner.
Imidlertid kunne man påvise en klar øgning i smertetærsklen i ansigtsmuskulaturen efter akupunktur, men ingen effekt efter placebo.
Forfatterne diskuterer muligheden af at smertemekanismen ved kronisk spændingshovedpine afviger fra ikke-kronisk spændingshovedpine.
Denne hypotese understøttes af Mazzotta, der fandt en ændring i indholdet af endorfin i blodet hos patienter med kronisk spændingshovedpine i forhold til patienter med ikke-kronisk spændingshovedpine (Mazzotta et al. 1997).
I en kontrolleret undersøgelse blev 30 patienter allokeret til enten dry needling eller subkutan dry needling (Karakurum et al 2001).
Forfatterne konkluderer, at der ikke er forskel mellem de to grupper hvad angår hovedpineindeks, men at der for begge gruppers vedkommende var en signifikant reduktion i hovedpineindeks.
Imidlertid fandt forfatterne, at ømheden i musklerne var signifikant reduceret efter dry needling i forhold til placebogruppen.
Ligeledes fandtes en signifikant forbedring af bevægeligheden efter dry needling.
Dry needling er blot et andet ord for akupunktur, og undersøgelsen viste faktisk at deep needling virker bedre en superficiel needling på smertetærsklen i triggerpunkter samt forbedrede bevægeligheden i nakken.
At der ikke er nogen forskel mellem de to grupper, hvad angår hovedpineindeks, er forståeligt nok, da det er de samme segmenter, der bliver behandlet.
Ved den superficille teknik skyldes smertelindringen udelukkende en segmentær påvirkning, mens effekten ved dyb needling kan tilskrives såvel en segmental som en central effekt.
Tilsyneladende har den centrale effekt været af minimal betydning i denne undersøgelse.
I en multicenter undersøgelse af 50 patienter med tensionshovedpine, fandt man en forbedring i antallet af hovedpinedage i begge grupper.
Der var ingen forskel i resultatet efter akupunktur eller efter sham-akupunktur (White et al. 2000).
Man anvendte punkterne GB-20 og LI-4 samt op til 5 ømme punkter i nakke skulder regionen.
Som placebobehandling anvendtes en tandstikker, der blev manipuleret i 15 sekunder over ikke ømme punkter i nakke regionen.
Ved den aktive behandling blev der kun anvendt en nål, der efter stimulation i 15 sekunder blev flyttet til det næste punkt.
Man kan undre sig over resultatet, da stimulation med en tandstikker er at opfatte som en ikke invasiv behandling.
Imidlertid blev der stimuleret i 15 sekunder med tandstikkeren, og man kan overveje, om denne stimulation vil have den samme effekt som superficiel needling.
Ligeledes kan man overveje om en stimulation af 15 sekunder i behandlingsgruppen var tilstrækkelig, eller man ville have opnået et bedre resultat, hvis nålene havde været retineret i fx. 5 minutter.
Disse forhold kan kun afklares i en kontrolleret undersøgelse, og en multicenterundersøgelse vil være ideel hertil.
I et svensk arbejde sammenlignes akupunktur og fysioterapi hos 62 patienter med tensions hovedpine (Carlsson et al. 1990).
Der blev udelukkende givet akupunktur i punkterne GB-20, GB-21 og LI-4.
Selv om man angiver, at den anden gruppe fik fysioterapi, ville det være mere korrekt at sige, at patienterne fik et kursus i smertekontrol.
Fysioterapi i gammeldags forstand som fx. massage, ultralyd etc. blev ikke anvendt.
Der fandtes en forbedring i begge grupper, størst i fysioterapigruppen.
Dette er, som forfatterne korrekt angiver, forståeligt, da patienterne i gruppen, der havde fået et kursus i smertekontrol, var i stand til at anvende disse teknikker dagligt, mens akupunkturbehandlingen kun var symptomatisk og tidsbegrænset.
I et tidligt dansk arbejde af 18 patienter med hovedpine fandtes en signifikant større smertelindring i akupunkturgruppen i sammenligning med ”placebogruppen”, der fik superficiel needling i ikke akupunkturpunkter (p<0.03) (Hansen et al. 1984).
I en ukontrolleret undersøgelse af 33 patienter med hovedpine, fandt man et godt resultat efter akupunktur af punkterne, GB-8, GB-20, ST-8, BL-2 og CV-23 (Cheng 1975).
Som suppleringspunkter anvendtes EX-6, LI-4, LU-7, GB-37, GB-34, LR-3, ST-43 og KI-1.
Desuden blev der anvendt permannåle i ørepunkterne; Shen-men, Galdeblære og Small Intestine.
Der blev desuden anvendt elektrisk stimulation på mellem 15 og 25 Hz.
Punktvalget er ikke oplyst.
Forfatterne angiver en markant forbedring hos 8 patienter og et rimeligt resultat hos 12 patienter.
Migræne
I en ny undersøgelse af 302 patienter lidende af migræne, blev effekten af akupunktur, ”sham” akupunktur og en venteliste gruppe vurderet (Linde et al. 2005).
Som effektvariabel blev antallet af hovedpinedage og smerteintensiteten anvendt.
I behandlingsgruppen blev følgende punkter anvendt GB-20, GB-40, GB-41, GV-20, LR-3, TE-3 og EX-2.
Som placeboprocedure blev anvendt superficiel needling i ikke-akupunkturpunkter beliggende distalt.
Den nøjagtige beliggenhed heraf er ikke oplyst.
Forfatterne fandt en signifikant forbedring i såvel antallet af hovedpinedage og smerteintensiteten i akupunkturgruppen og sham gruppen i forhold til venteliste gruppen.
Der var ingen forskel i resultatet mellem akupunkturgruppen og sham gruppen.
I en undersøgelse blev 31 kvinder med menstruations relateret migræne allokeret til enten akupunktur eller placebo (Linde et al. 2005).
Som placebobehandling anvendtes de af (Steinberger et al. 1998) introducerede placebonåle, hvor nålen forsvinder op i skaftet, når den ”roteres” ind i huden.
Punktvalget var relevant, og følgende punkter blev anvendt: GB-8, LI-4, LR-3, SP-6 og som supplement GB-14, EX-2 og BL-10, afhængig af migrænens lokalisation.
Der blev ikke påvist nogen forskel i effekten i de to grupper, hvad der kan undre, da der blev anvendt en ikke-invasiv teknik ved placebobehandlingen.
I en engelsk undersøgelse af 401 patienter med migræne, undersøgtes de økonomiske aspekter i forbindelse med akupunktur (Wonderling et al. 2004).
Forfatterne angiver, at den bedring man kunne registrere i patienternes Quality of Life, klart retfærdiggører den lille ekstraomkostning, der er forbundet med akupunkturbehandling.
I en anden undersøgelse af samme patientgruppe, blev patienterne allokeret til enten akupunktur eller ingen behandling (Vickers et al. 2004).
Patienterne i akupunkturgruppen fik 12 behandlinger fordelt over 3 måneder.
Hvad angik punktvalg, stod det behandleren frit anvende de punkter, de fandt relevante.
Der fandtes en signifikant (p=0.0002) reduktion på 34% i hovedpineindeks hos patienterne i akupunkturgruppen.
I kontrolgruppen fandtes en reduktion på 16%.
Patienterne i akupunkturgruppen havde 22 færre hovedpinedage om året, 15% reduktion i medicinindtagelsen, havde 25% færre besøg hos egen læge og 15% færre sygedage end kontrolgruppen.
I en interessant undersøgelse af 179 migrænepatienter, blev effekten af akupunktur, sumatriptan (Imigran) og placeboinjektioner vurderet ved et akut migræne attak (Melchart et al. 2003).
Det var muligt at bremse et begyndende migræne tilfælde i 35% i akupunkturgruppen, 36% i sumatriptan gruppen og i 18% i placebogruppen.
I de tilfælde, hvor migrænen var fuldt udviklet opnåedes den bedste effekt med sumatriptan.
Der blev givet akupunktur i punkterne: GB-41, GB-20, GB-15, GB-14, GB-10, GB-8, LI-4, LR-3, TE-5, GV-20 og EX-2.
Nålene blev retineret i 1,5 time.
Cluster headache
I en undersøgelse af 7 patienter med cluster headache og 7 raske forsøgspersoner fandt man, at indholdet af enkefalin var lavere i cerebrospinalvæsken CSF i forhold til de raske forsøgspersoner (Hardebo et al. 1989).
Ligeledes fandt man en signifikant øgning i enkefalinindholdet (p<0.03) efter manuel akupunktur ugentligt i fem uger af punkterne ST-2, ST-5, ST-6, GB-14, EX-2 og LI-4.
Beklageligvis kunne man kun påvise en beskeden forbedring hos en patient.
Litteraturen på området er mangelfuld, men der foreligger en enkelt solstrålehistorie, hvor patienten var smertefri i adskillige måneder efter akupunktur af punkterne LU-7, HT-6, GB-3, GB-14, GB-20, GB-41, BL-2 og ST-8 (Gwan 1976).
Konklusion
Som en umiddelbar betragtning, kan det synes som om det videnskabelige belæg for akupunkturs effektivitet ved behandling af migræne og spændingshovedpine er noget tyndt.
Flere undersøgelser har således vist, at der ikke er forskel på ”placebo” behandling og aktiv behandling.
Imidlertid har samme undersøgelser vist, at såvel aktiv behandling som ”placebo” behandling er signifikant bedre end ingen behandling eller en ventelistegruppe.
Dette skal man imidlertid ikke lade sig vildlede af, som det skete i en dansk avis for en måned siden, hvor man i overskriften kunne læse ”Akupunktur er ikke bedre end snydeakupunktur”.
Det var korrekt, at der ikke var en forskel mellem den aktive behandling og placebobehandlingen, men hvad journalisten ikke fik læst var, at forfatterne til den oprindelige artikel også angav, at resultatet efter såvel akupunktur som placeboakupunktur var signifikant bedre end den ubehandlede kontrolgruppe.
I arbejdet blev der anvendt superficiel akupunktur som placebo, og den rigtige konklusion burde have været, at akupunktur rigtig eller ”overfladisk=placebo” er bedre end ingen behandling.
Det man i princippet gjorde i denne undersøgelse var, at undersøge om den ene behandling (almindelig akupunktur) var bedre end den anden behandling (superficiel needling).
Imidlertid findes der to undersøgelser, hvor man har anvendt en rigtig ikke invasiv placebobehandling, der begge gav et negativt resultat, og det kan man godt undre sig over.
Sammenfattende må man imidlertid konkludere, at akupunktur synes at være et både rentabelt og effektivt behandlingsmiddel ved forebyggelse af migræne og tensionshovedpine.
Ved et begyndende migræneanfald synes akupunktur at være lige så god som Imigran, mens Imigran synes at være bedst ved et fulminant migrænetilfælde.
Hvad angår cluster headache, er oplysningerne sparsomme, men teknikken kan forsøges.
Referencer
- Carlsson CPO. Cochrane-rapport om akupunktur vid huvudvärk. Läkartidningen 2001; 41(98). 4439-43.
- Carlsson J, Augustinsson LE, Blomstrand C, Sullivan M. Health status in patients with tension headache treated with acupuncture or physiotherapy. Headache 1990: 593-9.
- Chen ACK. The treatment of headaches employing acupuncture. Am J Chin Med 1975; 3(2): 181-5.
- Gwan KH. Treatment of cluster headache by acupuncture. Am J Chin Med 1977; 5(1): 91-4.
- Hansen PE, Hansen JH. Akupunkturbehandling for kronisk tensionshovedpine. Ugeskr Læger 1984; 146(9): 649-52.
- Hardebo JE, Ekman R, Eriksson M. Low CSF Met-enkephalin levels in cluster headache are evaluated by acupuncture. Headache 1989: 494-7.
- Karakurum B, Karaalin O, Coskum Ô, Dora B, Ûcler S, Inan LE. The dry-needle technique: intramuscular stimulation in tension-type headache. Cephalagia 2001; 21(8): 813-7.
- Karst M, Reinhard M, Thum P, Wiese B, Rollnik J, Fink M. Needle acupuncture in tension-type headache: a randomized placebo- controlled study. Cephalagia 2001; 21(6): 637-42.
- Karst M, Rollnik JD, Fink M, Reinhard M, Piepenbrock S. Pressure pain threshold and needle acupuncture in chronic tension-type headache – a double-blind placebo-controlled study. Pain 2000;88:199-203.
- Linde K, Streng A, Jürgens S, Hoppe A, Brinkhaus B, Witt C, Wagenpfeil S, Pfaffenrath V, Hammes MG, Weidenhammer W, Willich SN, Melchart D. Acupuncture for patients with migraine: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293(17):2118.25.
- Linde K, Scholz M, Melchart D, Willich SN. Should systematic reviews include non-randomised and uncontrolled studies? The case of acupuncture for chronic headache. J Clin Epideminol 2002; 55: 77-85.
- Linde M, Fjell A, Carlsson J, Dahlöf C. Role of the needling per se in acupuncture as prophylaxis for menstrually related migraine: a randomised placebo-controlled study. Cephalagia 2005; 25(1): 41-7.
- Mazzotta G, Sarchielli P, Gaggioli A, Gallai V. Study of pressure pain and cellular concentration of neurotransmitters related to nociception in episodic tension-type headaches patients. Headache 1997; 37(9):565-71.
- Melchart D, Streng A, Hoppe A, Brinkhaus B, Witt C, Wagenpfeil S, Pfaffenrath V, Hammes M, Hummelsberger J, Irnich D, Weidenhammer W, Willich SN, Linde K. Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 376-9.
- Melchart D, Hager S, Hager U, Liao J, Weidenhammer W, Linde. Treatment of patients with chronic headaches in hospital for traditional Chinese medicine in Germany. Compl Ther Med 2004; 12: 71-8.
- Melchart D, Thormaehlen J, Hager S, Liao J, Linde K. Acupuncture versus placebo versus sumatriptan for early treatment of migraine attacks: a randomized controlled trial. J Int Med 2003; 253: 181-8.
- Melchart D, Linde K, Streng A, Reitmayr S, Hoppe A, Brinkhaus B, Becker-Witt C, Wagenpfeil S, Pfaffenrath V, Hammes M, Willich SN, Weidenhammer. Acupuncture randomised trials (ART) in patients with migraine or tension-type headache – design and protocols. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilko 2003; 10(4): 179-84.
- Paulson OB, Boysen M, Krarup C, Knudsen GM, Sørensen PS. Neurologi i. Hansen NE, Haunsø S, Muckadell OBS. Medicinsk kompendium 2004. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. København. 16. udgave. 2004: 2544-50.
- Steinberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture research. Lancet 1998; 352: 364-5.
- Vernon H, McDermaid CS, Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complement Ther Med 1999; 7(3): 142-55.
- Vickers AJ, Rees RW, Zollman CE, McCarney R, Smith C, Ellis N, Fisher P, Haselen R. Acupuncture for chronic headache in primary care: large pragmatic, randomised trial. BMJ 2004; 328:
- Vickers A, Rees R, Zollman C, Smith C, Ellis N. Acupuncture for migraine and headache in primary care: a protocol for a pragmatic, randomised trial. Complement Ther Med 1999; 7(1):3-18.
- White AR, Resch KL, Chan JCK, Norris CD, Modi SK, Patel JN, Ernst E. Acupuncture for episodic tension-type headache: a multicentre randomised controlled trial. Cephalagia 2000; 20(7): 632-7
- Wonderling D, Vickers AJ, Grieve R, McCarney R. Cost effectiveness analysis of a randomised trial of acupuncture for chronic headache in primary care. BMJ 2004; 328:
- Xue CCL, Dong L, Polus B, English RA, Zheng Z, Da Costa C, Li CG, Story DF. Electroacupuncture for tension-type headache on distal acupoints only: a randomised, controlled, crossover trial. Headache 2004; 44(4):333-41.